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医療費が高額になるとき

1.医療費が高額になるときは「限度額適用認定証」のご提示を
 入院したときや高額な外来診療を受けた時に、「限度額適用認定証」を「健康保険証」とともに医療機関の窓口に提示すれば、自己負担がそれぞれ一定の限度額までに抑えられます。ただし、差額ベッド代等の保険外の自己負担額や食事の一部負担額は、対象になりません。なお、70歳以上の方は、高齢受給者証を提示することで「限度額適用認定証」の代わりになります。(低所得者を除きます。)

○「限度額適用認定証」を利用した場合の窓口での支払い(計算例)
 70歳未満で所得区分が「一般」の方で、
 ・1ヵ月間の保険適用の総医療費100万円
 ・保険適用の自己負担額30万円の場合
 医療機関の窓口での支払いは、「限度額適用認定証」を提示すると
 自己負担限度額(87,430円)+保険外の自己負担額[+食事の一部負担額(入院の場合)]で済みます。
 自己負担限度額:80,100円+(1,000,000円−267,000円)×1%=87,430円

*「限度額適用認定証」を提示しないと
 自己負担限度額(300,000円)+保険外の自己負担額[+食事の一部負担額(入院の場合)]を支払うことになります。

○ご利用にあたっての注意事項
 ・「限度額適用認定証」は申請書を提出した月の1日(月の途中から加入した方は加入日)から有効です。
 ・申請可能期間は、最長1年間です。
 ・「限度額適用認定証」の有効期限が切れた後も必要な場合は、再度ご申請ください。
 ・「限度額適用認定証」の有効期限が切れたとき、資格を喪失したときなどは速やかにご返却ください。

2.「限度額適用認定証」が間に合わなかったときなどは、高額療養費の申請を
 被保険者および被扶養者ごとに、同一医療機関(入院・外来・歯科別)で同一月内に支払った自己負担額が、下の自己負担限度額を超えた場合、高額療養費等を請求すると、自己負担限度額を超えた額の払い戻しが受けられます。こちらも差額ベット代等の保険適用外の自己負担額や食事の一部負担額は、対象になりません。

○70歳未満
 ・被保険者の所得区分:上位所得者(標準報酬月額53万円以上)
  世帯単位・同一月内(外来+入院):
  150,000円+[(医療費−500,000円)×1%]  〈多回数該当:83,400円〉
 ・被保険者の所得区分:一般所得者
  世帯単位・同一月内(外来+入院):
  80,100円+[(医療費−267,000円)×1%]  〈多回数該当:44,400円〉
 ・被保険者の所得区分:低所得者
  世帯単位・同一月内(外来+入院):
  35,400円〈多回数該当:24,600円〉

○70歳以上75歳未満
 ・被保険者の所得区分:現役並み所得者(標準報酬月額28万円以上)
  個人単位(外来のみ):44,400円
  世帯単位・同一月内(外来+入院):
  80,100円+[(医療費−267,000円)×1%]  〈多回数該当:44,400円〉
 ・被保険者の所得区分:一般所得者
  個人単位(外来のみ):12,000円  世帯単位・同一月内(外来+入院):44,400円
 ・被保険者の所得区分:低所得者U(被保険者が住民税非課税者の場合)
  個人単位(外来のみ):8,000円   世帯単位・同一月内(外来+入院):24,600円
 ・被保険者の所得区分:低所得者T(被保険者が住民税非課税者で年金収入が年間80万円以下等の場合)
  個人単位(外来のみ):8,000円   世帯単位・同一月内(外来+入院):15,000円

※多回数該当:直近1年間で3ヵ月以上高額療養費に該当した方が、4ヵ月目以降の自己負担分の払戻を請求する場合(「限度額適用認定証」を利用した月も回数に含まれます。)

○同じ月に家族も医療費を支払っている場合の世帯合算
 以下の場合は、自己負担額を合算して自己負担限度額を超えたとき、超えた額の払い戻しを受けることができます。
 ・70歳未満の方の世帯:同一月内の21,000円以上の自己負担額を合算できます。
 ・70歳以上75歳未満の方の世帯:同一月内のすべての自己負担額を合算できます。
 ・70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方の世帯:
 70歳未満の方は、同一月内の21,000円以上の自己負担額のみ、70歳以上75歳未満の方は、同一月内のすべての自己負担額を合算できます。(この場合、世帯全体の自己負担額に対しては、70歳未満の方の自己負担限度額が適用されます。)

 詳細またはご不明な点がございましたら、当事務所へご連絡下さい。

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